Inschrijven nieuwe patient

Inschrijfformulier

Voor registratie in ons patiëntensysteem, kun je hier alle gegevens invoeren.

"*" geeft vereiste velden aan

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Eigenaar

Keuze heer/vrouw*

Voornaam*

Achternaam*

Bedrijfsnaam

Postcode*

Huisnummer*

Woonplaats*

E-mailadres*

1e telefoonnummer*

Eventueel extra telefoonnummer

Paard

Naam*

Onderwerp

Paard/ Pony/ Ezel

Ras*

Geslacht*

Kleur*

Geboortedatum

Dag

Maand

JJJJ

Chipnummer*

Eventuele medische bijzonderheden paard

Stalnaam

Staladres

Stalpostcode

Stal woonplaats

Aanvullende vragen

Wil je weten of het staladres in onze werkregio ligt (voor hulp op stal) ?

Paspoort aanwezig bij eerste bezoek ?

Tijdens onze eerste kennismaking met het paard op stal zien we graag het paspoort van je paard. We kunnen dan namelijk het chipnummer controleren en noteren of het paard zijn paspoort wel of niet is afgetekend voor consumptie,

Wij zijn namelijk wettelijk verplicht dit aanvullend in ons systeem te registreren, in verband met de voedselveiligheid. Zo weten dierenartsen welke medicijnen we af mogen geven.

Contact ?

Bij spoed: niet mailen of appen maar liever persoonlijk contact.

Indien geen spoed: